Particuliers
Publié le Mis à jour le
Demande d’accord préalable (Assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle) (Formulaire 12040*04)
Modèle de formulaire mis en ligne pour information
Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
Contient une notice explicative n°50556#05.